Original Speech (SL text)

(conference title: IV Italian CF Spring Seminar, Recent Advances and Future Developments in CF Research
conference reference: CFF4
conference main topic: health
conference date: 2006-05-20
conference location: Verona
conference session: presentation
session title: Nutrition
speech event: paper or lecture
speech number: 096a
speech type: org-en
speech title: Nutrition, Relevance to the Course of CF disease, Scientific Evidence and Practical Implications for Care
duration: long
timing: 2612
speech length: long
number of words: 6338
speed: high
words per minute: 146
speech delivery: mixed
audio visual support: yes
conference participant: presenter or lecturer
conference participant ID: Durie, Peter
gender: m
country: USA
language: en
native speaker: yes
directionality: NA
materials provided to interpreters: on the spot
audio link: DIRSI-2006-05-20-VR-CFF4-096a-org-en
comments: NA)

g- grazie a professor Giunta 0:3 //

grazie a professor Mastella 0:7 //

I I want to also just while they're changing the slides I just wanted to thank all of you in Verona in particular for being such a kind so kind in looking after me during the time that I’ve been here in Verona since September and particularly the CF centre for tolerating me during that time 0:39 //

it has been a very special time and I only have one regret 0:44 //

the one regret is that I will have to return to Toronto at the end of June [applause] 1:1 //

so doctor Moran this morning gave a wonderful talk 1:9 and for me particularly it was very gratifying to hear that her primary focus in fact was not she said on control of blood sugar in CF-related diabetes but a concern for nutrition 1:28 //

in fact what doctor Moran did not tell you is that as a result of her leadership and the leadership of several other endocrinologists throughout the world that they were able to re-educate endocrinologists to understand CF-related diabetes 1:46 //

what I mean by that is that the concept of actually controlling blood sugars rather than controlling diet beca- was a very very important one that has contributed to the health of patients with cystic fibrosis in my view 2:4 //

so I I'm particularly grateful to doctor Moran for this that particular introduction because she is really a nutritionist not an endocrinologist in my view 2:16 //

before I proceed with my talk I always like to acknowledge that I have funding support from many different sources not for profit and for profit 2:30 // and these funding sources with respect to cystic fibrosis research involve companies 2:38 //

and I just want to acknowledge the fact that I’m not aware that there will be any con- conflicts of interest so any biases as a result of that in my presentation 2:49 //

so what am I going to do for the next hour 2:55 // well what I plan to do from a nutritional point of view is to explain what I believe the problem is 3:3 //

in the same way that doctor Moran did this morning is to try to identify who is at risk of developing a nutritional problem in cystic fibrosis 3:15 //

by trying to define what we should assess and addressing what we sh- can do about it 3:24 //

and so to begin with I’m just going to talk about aspects of what is the problem and who is at risk in terms of people with cystic fibrosis 3:37 //

now cystic fibrosis is a very very complex disease 3:45 //

most people think about it most doctors historically have thought about it as a very simple disease 3:52 // it’s due to a mistake in a single gene and that has certain manifestations 3:58 // but you and I know that that is not the case 4:2 //

that some individuals have very severe problems in their lungs other people do not 4:8 //
some people have severe problems at birth in their intestine 4:13 // other people do not 4:15 //

some people have a severe problem with their pancreas and CF-related diabetes is an example of that 4:21 // others do not 4:23 //

and in fact it’s not just related to the CF gene itself 4:30 //

there are many factors that can contribute to the variable manifestations of cystic fibrosis in the different organs that are affected by cystic fibrosis 4:41 //

so not only mutations of the CF gene but as we’re beginning to learn other genes in the human genome can influence how severe or how mild the disease is in the same patient 4:56 //

how well we live how we live what we eat what conditions we live under are very important 5:6 //

it'’s almost certain that some of the things that doctors do with to help patients with cystic fibrosis have a beneficial effect 5:15 //

and we know from history and I will talk about this a little bit that sometimes what doctors do do not have a beneficial effect 5:23 //

the word iatrogenic means doing harm to a patient 5:28 //

admittedly not on purpose but in some instances that happens 5:34 //

so I’m going to talk about my understanding of nutrition in the context of this very very complicated situation 5:43 //

and my plan is to try to help pool together from a conceptual point of view why some people with cystic fibrosis are much greater at risk of having a problem with nutrition than other people 5:59 //

now this is the issue some some children are born at a young age and they either have bowel obstruction due to meconium ileus or they develop what this young female infant developed and that is what we call in would call in Africa kwashiorkor meaning protein calorie malnutrition 6:25 //

and if you look at this girl’s legs it looks like that actually she is quite well malnourished 6:31 // in fact that is not the case 6:33 // she is full of fluid extra fluid and when she became better nourished all this fluid went away you could understand that she was actually severely severely malnourished 6:45 //

we also know that some children escape the problem in infancy 6:52 //

this is if not there’s no screening in in in terms of diagnosis and the diagnosis can be established later on 6:59 //

but we also know now that people with cystic fibrosis can be diagnosed for the very first time when they’re adults 7:8 //

and so the question is how come a person with cystic fibrosis would escape the diagnosis for so long 7:17 //

well the answer is simple 7:18 //

sometimes the dis- they've always they've always had the disease in terms of the genetic mistake but the manifestations of the disease take much longer to develop 7:29 //

so that that is in breadth the problem 7:33 //

now the other problem is that there are many factors that can build# into the issue of nutrition 7:41 //

and this is my overall idea of how different factors can impact on the nutritional status of individuals 7:52 //

now this could also apply to individuals who don’t have cystic fibrosis 7:58 //

but with people with cystic fibrosis there are greater risks 8:2 //

so things outside the body that can influence whether you have a malnutrition or not could be environmental factors 8:12 //

we know for example in the United States that individuals who come from a lower socio-economic background // meaning that they have they’re deprived from a financial point of view or from a social point of view 8:26 // we know from data that has been that come out in the United States in the last ten years that individuals with cystic fibrosis from families with that background do much worse 8:36 //

they might carry the same mutations or the same mistakes in the CF gene 8:41 //

so clearly in the US unlike Italy there’s often a problem with access to health care if you come from a poorer background 8:51 //

whereas I know that’'s not the case in Italy and that may influence things greater in the US than here in Italy 8:57 //

I think what we have learned about cystic fibrosis in the thi- last thirty or forty years has had a very definite benefit because we know people with cystic fibrosis are surviving better and are continuing to survive better 9:13 //

and in my view much of this is due to nutrition 9:17 //

I’m going to just point out something that actually somet- we have done something wrong in the past and professor Giunta </Iunta/> has already illustrated that 9:29 //

but inside the body mistakes in the CFTR gene as I will tell you later on can be mild and can be severe 9:38 //

and so that can influence the nutritional status of people because there’s a close relationship 9:45 //

and as I’ve hav- I've hinted other genetic factors could also influence the nutritional status of people 9:52 //

so what I’m going to focus on first is historically the bad news the things that did not go well 10:4 //

and this is exactly what professor Giunta was just alluding to 10:12 //

in the nineteen-sixties and in the nineteen-eighties doctors believed that the best way to treat people with cystic fibrosis was to control their symptoms 10:23 //

in other words if people eat a lot of food do they get symptoms because they’re not digesting their food 10:29 //

in the same way as doctor Moran mentioned today you you control the blood sugar not the diet 10:37 //

in fact what people would do in those days was actually giving a low fat diet to try to reduce the problems with digestion 10:45 //

and as a result of this many many children throughout the world were malnourished 10:53 //

they were short for their age 10:55 //

and in fact in these times in most places throughout the world what we call median survival in cystic fibrosis meaning the age at which half the individuals with the diagnosis have died and half sti- have still survive was in the teens 11:14 //

and as we know it’s now in the thirties and above 11:18 //

and i- i- many doctors even believed that this was part of the disease 11:24 //

in other words they didn’'t recognize that that in fact they were doing something wrong 11:29 //

what they were really doing was administering diets that weren’t palatable // they were not of interest to people with cystic fibrosis 11:36 //

and if you are given a diet that you don’t like you won’t eat it 11:41 //

now interestingly enough there was the director of the CF clinic in Toronto his name was doctor Douglas Crozier in the nineteen-seventies thought well that’s not right 11:55 // the opposite should be true 11:56 // we you should actually increase the diet in cystic fibrosis because the losses are greater 12:1 // and that would compensate for the losses that are coming through their intestine 12:8 //

and in reality although we use the word high fat high energy diet in reality when we’ve looked at what people with cystic fibrosis really eat not we th- not what we think they eat in reality they’re normally eating a very balanced diet which is quite similar to what people who don’t have cystic fibrosis eat 12:32 //

and it may be slightly higher in terms of energy intake and I’ll come back to that later on 12:37 //

but what surprised the world and again professor professor Giunta hinted at that was this 12:45 //

this is a growth chart 12:47 // and it shows what we call percentiles for height and weight for females and males 12:57 //

and a percentile means where you fit on the average 13:1 //

in other words if you’re on the fiftieth percentile it means you’re average 13:4 //

if you’'re on the hundredth percentile it means you’re right above average 13:8 //
and if you’re on the third percentile it means you’re at the low end of the normal scale 13:13 //

what you like to see is a bell shaped curve like this because that would represent the normal population 13:20 //

and as you can see for females height in the Toronto clinic was pretty normal 13:26 //

weight wasn’t so good //

you can see it shifted to the left 13:30 //

and in males the distribution was relatively good 13:35 //

now I can tell you that if I showed the same data at the same time and I will show you some in other clinics throughout the world these bars would be shifted to the left 13:46 //

in other words there would be people who are very malnourished and very few people up here 13:51 //

and in fact what surprised the world is that people with CF were doing so well 13:58 //

and so you would think that'’s not important 14:2 // in fact at the time it was very very important 14:5 //

and shortly after that a number of national CF foundations this is a statement from the US CF foundation put across the view that we should not accept nutritional failure in cystic fibrosis 14:20 //

that it is our duty and our responsibility to try to support normal growth in patients with cystic fibrosis 14:30 //

now the truth is in for many reasons that I will allude to that in many people can be a very difficult and challenging problem but it should definitely be our goal 14:41 //

now what I’m going to show you now are some data from the entire US cystic fibrosis population in nineteen ninety-six 14:54 //

it’s a slightly different graph to the one that I showed you before 14:58 //

on the vertical axis is what we call percentiles 15:2 //

in other words the average compared to it should go from zero to a hundred per cent 15:7 //

as you can see this one only goes from sixteen to forty-six per cent 15:11 //

and this is the age of the patients 15:14 //

and so the average percentile at birth for weight in the US for CF patients is at the twenty-eighth percentile or twenty-ninth percentile // in other words it's very low 15:27 //

the weight was extremely low 15:30 //

and as you can see in the older age there was an improvement in both height and weight and that’s because the diagnosis was established and the children were re-nourished 15:40 // but bear in mind this is in nineteen eighty-six 15:43 //

but then you can see there’s a drop-off in nutritional status 15:47 //

up to age eleven and then after sixteen the height improves and so does the weight although you'd like to see the height and the weight at the same place 15:59 //

in other words if you have a low weight and a high height it means you’re underweight for your height 16:5 //

so I'm wondering if anybody could tell me why this is happening 16:10 //

that there would be a drop-off and then a gain in weight 16:14 //

does this mean that people suddenly start to gain weight when they’re sixteen or seventeen 16:19 //

well the answer to that is no 16:22 //

remember this is what we call cross sectional data 16:26 // it'’s taking a large group of patients and looking at one snapshot at one point in time 16:32 //

and in fact what this is representing is a mortality of individuals with cystic fibrosis in young age 16:42 //

and because it’s these patients out here are the o- what we call the survivors 16:48 //

in other words they have survived partly because they have a good nutrition and so that is why there's this bell shaped curve 16:56 //

okay 16:57 // so let’s look to see what happens to CF patients in the same country in the United States fifteen years later 17:5 //

so this was eighty-six 17:7 //

this was after Doug Crozier suggested that people should be taking good diet 17:12 //

but in reality it took many years for people in different clinics throughout the world to catch on to that 17:19 //

now what I’m showing on this slide is height percentiles and weight percentile separately by age 17:28 //

the green represents the nineteen eighty-six data for weight sorry height and the yellow represents the nineteen eighty-six data for weight 17:40 //

the white bars represent how much better the patients did fifteen years later 17:48 //

now I’ll point out something 17:50 //

was the average is still up here 17:54 //

the fiftieth percentile is here 17:56 //

so on average if you take the average for each age it should be here 18:1 //

but as you can see even then fifteen years later people in the US are what we call stunted they are short and also they are underweight except the best improvement that has happened in the ensuing fifteen years has been an improvement in weight 18:23 //

and I personally think that this is quite a significant change that has happened over this time and it was most certainly due to a change in the practice of how individuals with cystic fibrosis were being educated 18:37 //

however you can see that it has not got back up to normal 18:42 //

you can also see the hint of what we call a survive effect 18:46 //

you can see it's going down and then going up 18:48 //

so in other words individuals out here seem to be different because they have survived that long better nourished 18:55 //

what happened during those years in terms of what we refer to as median survival meaning the ha- the when fifty per cent of individuals have died and fifty per cent are still alive 19:11 //

well in nineteen eighty-six for males and females median survival in the US was I think twenty-seven years 19:19 //

in nine- in two thousand and one it had gone up to I think it was thirty-four years 19:27 //
so it was quite a dramatic improvement in median survival 19:31 // but what this also shows is there’s a difference between males and females 19:36 //

females in many disorders actually do better than males but in cystic fibrosis this appears not to be the case 19:46 //

and in reality we also know that females have the biggest problem with weight and so the two things appear to be linked 19:53 //

so I would make the argument although I can’t prove it is that the single most important thing has happened historically to improve survival in cystic fibrosis has been a change in attitude towards nutrition 20:9 //

having said that can that continue to be the case 20:15 //

in other words if we do better and better and better from a nutritional point of view would that translate necessarily into continuing improvement in survival 20:25 //

in my view u- unfortunately that is I do not believe that to be totally true 20:31 //

because I think some of this improvement that occurred in these days was because of a change in how we practiced in medicine rather than a a real change 20:40 //

but that is not to say that nutrition isn'’t important //

it'’s very very important 20:46 //

so what I’m going to do now is to move away from this historical example and talk about the various factors that can contribute to malnutrition in individuals with cystic fibrosis 21:3 //

now before I say that and I think this is particularly important for parents and individuals with cystic fibrosis who are in the audience 21:13 //

in my view and certainly in a lot of CF doctors’ view most people with cystic fibrosis actually do very well from a nutritional point of view 21:24 //

what I'’m going to be teasing out or try to tease out here is what the risk factors are and what could possibly contribute to malnutrition 21:35 //

now you heard from doctor Moran this morning that diabetes CF-related diabetes can definitely contribute to malnutrition 21:45 //

not only when a person has full-blown diabetes but also potentially in the sort of pre-diabetes stage 21:54 //

and that is absolutely correct and it’s a very very important thing to be concerned about 22:2 //

but what I’m going to do is to point out that it’s more complicated than that 22:6 //

that in fact for people to lose weight you have to get into what we call an energy deficit 22:14 //

you have to think of energy that goes into a body as providing enough for you to maintain your weight and if you’re a child to grow normally and to be active and run around and do all the things that you do 22:28 //

if you are in energy deficit it means that you do not have enough energy to do that and so you will lose weight or if you’re a child you will not grow properly 22:39 //

now in cystic fibrosis I think about how the possibility of energy deficit occurring in three ways 22:51 //

the first way is that it’s possible that people with cystic fibrosis actually need more energy because they’re wasting more energy 23:2 //

and what I mean by that is they’re burning more energy 23:5 //

now some doctors have suggested that actually having cystic fibrosis that mutation in the CF gene actually causes energy to be wasted 23:15 //

and I'’ll talk about that 23:17 //

I’'ll also talk about the fact that in fact I think the problem is it’s a vicious cycle 23:24 //

and what I mean by vicious cycle is that unfortunately as the lung disease gets worse you’re burning more energy and therefore you need more energy 23:33 //

and I'’ll come back to that 23:36 //

now the obvious thing to look at is say okay most people with cystic fibrosis have a problem with their exocrine pancreas the digestive part of their pancreas rather than the endocrine pancreas the insulin component of the pancreas 23:52 //

and they’re losing fat and protein and carbohydrate in their intestine it's not being absorbed and so there will be increased losses 24:2 //

and that in turn will cause an energy deficit 24:5 //

well in fact that is true but it is not the only problem 24:10 //

and on the right hand side there are many reasons and I’ve just illustrated one of them which was a historical reason why there might be a person might actually eat less in terms of a balanced diet 24:24 //

and I I should re-emphasize what doctor Moran was saying this morning as I think it's very important to maintain what would be a normal healthy balanced diet in cystic fibrosis 24:35 //

so there could be other reasons that we'’ll we'’ll visit later on 24:40 //

so let me just move over first to talk about the increased needs issue 24:46 //

this was a a study that was done in the early nineties by a group in Belfast 24:57 //

and there are lots of numbers there and I’m going to point out the relevant aspects of the study in a few minutes but they basically looked at patients all had cystic fibrosis 25:11 //

thirty-one of them had delta F five o eight on both chromosomes 25:16 //

twenty-nine had delta F five o eight on one and another unidentified mutation on the second 25:24 // and eighteen had unidentified mutations at a time on both 25:28 //

and what they did is look to see how much energy they were burning 25:33 //

these three groups 25:35 // this is what we call a resting energy expenditure 25:39 // can you see at the bottom here 25:40 // resting energy expenditure is a way of measuring how much energy you’'re burning when you’re lying flat not when you'’re running around 25:50 //

and you can see a hu- hundred per cent is normal 25:54 //

as you can see if you look at this group it’s only just above a hundred per cent 25:59 //

this group is a little big higher and this group is much much higher 26:2 // a hundred and twenty-one per cent it’s burning almost twenty per cent more energy than this group 26:8 //

so they concluded from their study that obviously delta F five o eight is not a good thing because it means you’re burning up more energy 26:18 //

but in fact there’s a problem with this study and the problem is this 26:25 //

although they took boys and girls males and females that were normally nourished the lung disease in this group was normal 26:37 //

this is a measure of lung function 26:40 // we call it FEV one and of predicted this was normal but as you can see this group of individuals had very severe lung disease 26:49 //

and in fact they were comparing apples with oranges 26:54 //

now around about the same time we in Toronto did a similar study 27:0 //

in fact in this particular study we brought the patients down into five o eight five o eight and they were all pancreatic insufficient 27:9 //

five o eight other pancreatic insufficient 27:12 //

and five o eight another mutation but pancreatic sufficient 27:16 //

all the patients were normally nourished 27:19 // but we demonstrated that there was no difference in energy expenditure or burning of energy in the three groups 27:28 //

the reason why we showed no differences is that they all had normal lung function 27:33 //

meaning that in fact they weren’t burning up energy because of the inflammation in their lungs 27:40 //

and in fact if you look at patients with cystic fibrosis and all of the patients in this graph were normally nourished when this study was done you can see that as lung disease gets worse in other words as the numbers go down the amount of energy that is expended energy expenditure goes up 28:3 //

and so obviously individuals unfortunately who have advanced lung disease have more needs 28:10 //

and so as shown at the top here it’s like a vicious cycle 28:14 // in other words malnutrition we believe contributes to lung disease and lung disease contributes to malnutrition 28:21 //

and this is other evidence to suggest that inflammation influences nutrition 28:30 //

and this is a study that was published I believe in the New England Journal and it was the first study looking at inhaled tobromizine TOBI in the US 28:42 //

and there’s an interesting observation here 28:45 //

the interesting observation is that this group of p- they looked at the growth in these patients 28:50 // in other words how much they gained weight overtime 28:54 //

this line here represents when the tobromizine was begun in this group of patients 29:0 //
this blue here represents how much they gain how much weight they're gaining over time before it was started 29:8 //

if you look at this line here it would go up like this 29:11 //

but if you look at this line it is going up at a faster rate 29:16 //

and the point that I'’m getting at is that in fact after the tobromizine was introduced there was no change in dietary habits 29:24 //

the individuals with CF who had been treated with tobromizine actually gained weight at a faster rate 29:30 //

now the truth is that if they had measured energy expenditure in these patients it wouldn’t have gone down 29:37 //

in other words they weren’t wasting as much energy because there was less inflammation in their lungs 29:44 //

so this again points to that sort of relationship 29:48 //

now moving across to the middle let’s talk a little bit about the exocrine pancreas 29:58 //

now doctor Moran talked very elegantly this morning about the endocrine pancreas because I’m not going to talk a lot about that obviously because she dad- did such a wonderful job 30:11 // but I’'m going to talk about the digestive portion of the pancreas 30:14 //

so theoretically if a person has pancreatic insufficiency even though they’re on enzymes they may not be digesting normally and I’'ll come back to that in a second 30:26 //

but this morning doctor Moran mentioned pancreatic insufficiency and pancreatic sufficiency 30:34 //

and I just want to be very clear what this means because there seems to be some confusion about that 30:41 //

pancreatic insufficiency means that when you eat food a greater percentage of that food will not be digested and will come out in in the stool in the bowel motions 30:56 //

what that basically means is the pancreas is producing insufficient digestive enzymes to digest that food 31:5 //

in the same way as if you get diabetes if you have insufficient insulin the blood sugar goes up 31:11 //

now the truth is you have to lose about ninety-eight per cent of your pancreas before you get a problem 31:19 //

and in reality pancreatic sufficient patients do not have a normal pancreas 31:26 // but they have enough pancreas functioning 31:31 //

it'’s sufficient that they don’'t have a digestive problem and therefore they do not need enzymes 31:37 // but their exocrine pancreas could be quite low 31:40 //

and if you remember doctor Moran mentioned this morning that actually when you look at insulin levels in those patients they’re reduced but they’re not reduced as much 31:47 //

well the the pancreas is actually damaged in a lot of patients with pancreatic sufficiency 31:52 // the digestive part 31:54 //

so that we also know and that if you go back and look at the mutations in the cystic fibrosis gene and now I think there are over thirteen hundred different mutations in that gene that have been identified 32:13 //

obviously if you try to figure out you know if a person has this mutation and this mutation are they going to be any different to th- this persons over here 32:23 // it’'s very difficult to sort out if there’s thirteen hundred different mutations 32:27 //

so what doctors have tried to do is to try to group the different mutations into what we call classes or groups of mutations based upon what we think the mistake in the gene does or doesn’t do 32:47 //

for example a class one mutation basically does not transcribe from the gene to what we call the message or the messenger RNA 32:58 // in other words it doesn’t make a protein 33:0 //

in class two of which delta F five o eight is the most common in fact the p- the protein the CF protein is made but it breaks down in the cell and never makes it to the surface 33:14 //

in class three the protein is made 33:18 //

it makes it to the surface but it doesn’t work 33:23 //

so you would expect under those circumstances whether you carry delta F five o eight or a class three or a class one mutation that the net effect would be the same 33:35 //

and in general terms that’s true 33:38 //

although there are some variability 33:40 // but the point that I'’m making is the exocrine pancreas is the best barometer of that 33:45 //

and so if a person inherits two mutations belonging to classes one two or three they are very very likely to be pancreatic insufficient either at diagnosis or within the first year or two of life 33:60 //

now what that really means is that the pancreas was be- was getting destroyed before the child was born 34:6 //

and I think it’s very important to understand that that damage is occurring in a severe way while during gestation during carriage of the baby in in the uterus 34:17 //

and so we know that mutations that basically don'’t work or if they do work they work very little will cause a severe effect on the pancreas 34:27 //

I'd like to call that classic cystic fibrosis 34:31 //

now on the white these are mutations where the protein makes it to the surface th- what we call the chloride channel 34:41 // and but it doesn’'t work properly it it doesn’'t work properly or there are not enough proteins 34:47 //

in other words it doesn’'t make enough 34:49 //

but there is some chloride functioning in these two in these two classes and actually as far as the pancreas is concerned that preserves the pancreas enough that you don'’t need enzymes 35:1 //

and it looks as though at least up to the age of people of surviving that that also preserves the endocrine pancreas 35:8 // in other words there'’s probably less damage happening to it 35:10 //

now is there any difference between what I call classic cystic fibrosis PI and non-classic cystic fibrosis 35:19 //

well there is 35:21 //

there’s quite a big difference 35:22 // first of all most people with cystic fibrosis have this classic form //

only about ten to fifteen have this form 35:29 //

this is the group of patients that are diagnosed in adulthood because they don'’t have a digestive problem 35:35 //

it is this group of people that are at risk of developing the bowel obstruction at birth // meconium ileus 35:41 //

usually the diagnosis is established in infancy and in non-classic the diagnosis is established at a later age often in adulthood 35:50 //

we know that this group of patients are at risk of developing liver disease 35:55 // only a small percentage do 35:57 // whereas liver disease is rare in this group 35:60 //

these people are at risk of developing what we call pancreatitis or inflammation of the pancreas because they have some functioning pancreas 36:8 //

this group are not because there’s no pancreas left from a digestive point of view 36:13 //

but most important and and actually doctor Moran mentioned this today it is this group that’s at risk of CF-related diabetes 36:24 // and it is this group that are at risk of malnutrition 36:28 // and unfortunately as a group it is this group that have more severe lung disease 36:33 //

now what do I mean by that 36:36 //

well if you look at median survival in patients in the US that are pancreatic insufficient compared to patients that are pancreatic sufficient 36:47 //

and this these are old data because they’re no longer reporting data this wa- this way 36:52 //

you can see that median survival in ni- in the five years nineteen ninety to nineteen ninety-five was thirty in the US in pancreatic insufficient patients and it was fifty-two in this group of patients 37:4 //

in reality it’s not as simple as that 37:10 //

and this slide illustrates the fact that it is not the sole feature 37:17 //

now this is a very busy complicated slide but in fact it’s very simple 37:21 //

this is a measure of lung function that I’ve mentioned before FEV one 37:27 //

this is normal 37:28 // this is severe 37:30 //

age of patients from zero up to sixty years 37:35 //

the blue dots represent individual patients who are pancreatic sufficient 37:42 //

the red dots represent patients who are pancreatic insufficient 37:47 //

now what is what do you see there 37:50 //

well what I I can tell you what I see is I see a mess 37:55 //

and what I mean by that is that there’s a wide range of severity of lung disease at the same age 38:2 //

if you take individuals who are say age fifteen we have patients with severe lung disease and patients that have mild lung disease 38:12 //

now if I just showed you patients who are homozygous for delta F five o eight in other words the same genotype you would see the same picture 38:20 //

now the reason why I’m pointing this out is that these individuals are identical twins 38:26 // and as you can see even in identical twins there’s a difference in the severity of lung disease 38:32 //

now why am I talking about lung disease 38:35 //

well I’'m talking about lung disease because of this close relationship between nutrition or malnutrition and lung disease that they feed on to each other 38:45 //

and so one has to bear in mind that not all patients are the same 38:50 //

but if you look at the patients with the mild mutations as a general rule their lung function is higher than the ones with the severe mutations but there’s a tremendous overlap 39:2 // so you cannot make a general rule about the individual person with cystic fibrosis 39:10 //

so what this really means is that the basic genotype in other words the type of mutation that you inherit has some effect but there’s lots of other effects 39:22 //

and the other effects are that there are genetic modifiers and also factors in the environment such as getting pseudomonas or some at an early age versus some a at e- at at older age could well influence the outcome 39:40 //

and in fact what is interesting is that if you compare individuals 39:46 // these are data that were published by Mike Nolls the principal author in the New England Journal of Medicine in October and what he did is he took all patients that were homozygous for delta F five o eight 40:1 //

so in other words they had the same genotype 40:4 //

and he identified individuals 40:7 // these are lung function measurements 40:9 // FEV one of this each line represents one person 40:13 // okay 40:14 // and as you can see there are blue lines and there are red lines 40:17 //

and what he really was doing was using how quickly lung function was deteriorating identified the subgroup of individuals who appeared to have severe lung disease as opposed to young patients and older patients who had mild lung disease 40:33 //

in other words the slope of these lines is less steep than the slope of the- these lines 40:40 //

in other words if you predict this going down to zero it’'s going to happen at an earlier age than this 40:47 //

so what he was trying to do was to separate patients who had bad lung disease from mild lung disease 40:53 //

now I can tell you that these patients as a rule are much worse nourished than these patients 41:1 //

now does that mean that they are doing badly with their lungs because of their nutrition 41:6 //

I don'’t think it’'s as simple as that I think it’'s a vicious cycle 41:10 //

but to point out that what he was really doing was looking for modifier genes that in fact he looked at a number of modifier genes that have been reported in literature 41:21 // and in fact he only came up with two alterations or polymorphisms in the same gene TGF beta that appear to be strongly associated with severe lung disease 41:34 //

in other words a higher percentage of people not all in this group carried a mutations or polymorphisms in the TGF beta gene than in this group 41:47 // so there's only one factor potentially of many others that could contribute to the severity of the disease 41:53 //

now what does all this mean 41:56 //

well what this really means is that you have to see the whole patient 41:59 //

you have to see what is happening to the patient to understand what is happening to nutrition 42:5 //

I also mentioned that if you have pancreatic insufficiency then you’re at greater risk of malnutrition 42:13 //

so the question really is okay so you have pancreatic insufficiency as a result of a mistake in the CF gene 42:22 //

so if you correct the pancreatic insufficiency with enzymes does this reverse the problem of growth failure 42:33 //

and the simple answer to that question is no 42:38 //

it’'s not as simple as that // unfortunately 42:41 //

and I’ve already alluded to the fact that there are many reasons for that 42:46 //

but in fact if you check individuals with cystic fibrosis at birth 42:51 // and you measure how much fat they’re losing or diagnosis I’m sorry how much fat they’re losing in their stool one individual would be losing very little fat 43:3 //

in other words the fat losses in the stool as a percentage of what they’re eating could be very low only ten per cent 43:11 //

whereas others would be losing seventy to eighty per cent of what they eat 43:15 // would be going straight through them and not being absorbed 43:17 //

so again these individuals obviously would be at much grater risk of malnutrition because of increased losses than individuals over here 43:29 // but the average was around about thirty to fifty per cent

     Interpretation (TL text)

(conference title: IV Italian CF Spring Seminar, Recent Advances and Future Developments in CF Research
conference reference: CFF4
conference main topic: health
conference date: 2006-05-20
conference location: Verona
conference session: presentation
session title: Nutrition
speech event: paper or lecture
speech number: 096a
speech type: int-en-it
speech title: Nutrition, Relevance to the Course of CF disease, Scientific Evidence and Practical Implications for Care
duration: long
timing: 2612
speech length: long
number of words: 5486
speed: high
words per minute: 126
speech delivery: mixed
audio visual support: yes
conference participant: interpreter
conference participant ID: UK-01
gender: m
country: Great Britain
language: it
native speaker: no
directionality: B
materials provided to interpreters: on the spot
audio link: DIRSI-2006-05-20-VR-CFF4-096a-int-en-it
comments: NA)

mille grazie 0:3 //

grazie al professor Mastella 0:7 //

mentre cambiamo e predisponiamo i ludici vorrei ringraziare tutti voi a Verona in particolare per avermi accolto in maniera così gentile e generoso nei mesi che ho trascorso nella vostra città e presso il centro di fibrosi cistica 0:36 //

vorrei ringraziarvi per avermi tollerato in questi sei mesi 0:40 //

si è trattato di un periodo molto molto bello per me 0:43 // ho un solo rimpianto ed è che tra poco mi toccherà tornare a Toronto a fine giugno [applause] 0:60 //

la dottoressa Moran stamane ha dato una bellissima illustrazione del tema e per me in particolare è stato gratificante sentire che il tema principale del suo lavoro non è tanto il controllo della glicemia bensì la nutrizione 1:27 //

la dottoressa Moran non ha detto che che come risultato della sua leadership e di quella di altri endocrinologi a livello mondiale c’è stata la possibilità di creare un nuovo paradigma mentale nella endocrinologia cioè un miglior approccio adesso al diabete correlato alla FC 1:51 //

il concetto del controllo della glicemia piuttosto che della dieta era un concetto importante e questo ha contribuito molto 2:3 //

pertanto io sono molto grato per questa nuova enfasi sulla dieta sono molto grato alla dottoressa Moran perché lei è una nutrizionista non è endocrinologa a mio avviso 2:16 //

comunque prima di andare avanti con la relazione mi piace sempre riconoscere il sostegno finanziario ricevuto da molte fonti 2:26 // abbiamo il sostegno di organizzazioni onlus e anche da società commerciali 2:34 //

per quanto riguarda la ricerca sulla fibrosi cistica hanno partecipato delle società 2:39 // vorrei riconoscere che non sono consapevole di eventuali conflitti di interesse o di bias che ne derivano e che possono quindi influire sulla validità dei nostri dati 2:54 //

durante questa ora io vorrei da un punto di vista nutritivo spiegarvi qual è a mio avviso il problema nello stesso modo in cui ha agito la dottoressa Moran stamattina 3:9 //

vorrei anche cercare di individuare chi è a rischio dello sviluppo di problemi nutritivi nell’ambito della fibrosi cistica 3:16 //

vorrei anche cercare che cosa dovremmo valutare e poi vorrei anche pensare a quello che possiamo fare per far fronte a questi problemi 3:26 //

inizialmente vorrei parlare di vari aspetti del problema e poi vorrei anche cercare di puntare l’attenzione sull’individuazione di chi è a rischio nell’ambito della fibrosi cistica 3:40 //

la fibrosi cistica è una malattia molto complessa 3:44 //

la maggior parte delle persone pensa alla fibrosi cistica anche i medici stessi pensano alla fibrosi cistica come malattia sim- semplice dovuta ad un errore di un gene unico con delle manifestazioni piuttosto semplici ma noi sappiamo che non è così 4:1 // non è affatto così 4:2 //

certi individui hanno problemi molto gravi a livello polmonare mentre altri no 4:7 //

alcune persone hanno problemi al momento della nascita a livello intestinale ma non è sempre il caso 4:14 //

alt- altri hanno problemi pancreatici e ad esempio diabete correlato alla FC mentre non è sempre così 4:23 //

non è sempre tutto correlato al gene CFTR di per sé 4:31 //

ci sono vari fattori che possono contribuire alla manifestazione variabile del fibrosi cistica nei vari organi colpiti dalla malattia 4:40 //

pertanto non solo la mutazione è oggetto di attenzione ma cominciamo a diventare sensibili ad altri geni nel genoma umano che possono influire sulle modalità o sull'intensità della stessa patologia nello stesso paziente 4:56 //

poi bisogna considerare l’ambiente la dieta lo stile di vita le condizioni di vita e via discorrendo 5:3 // tutti questi fattori sono importanti 5:6 //

è quasi certo che i medici l’intervento dei medici avrà un effetto vantaggioso 5:15 //

e poi su basi storiche sappiamo che talvolta l’azione dei medici invece non è benefica non è vantaggiosa 5:24 //

c’è la parola iatrogeno che significa il far male al paziente 5:29 //

non volontariamente chiaramente // ma talvolta accade che è lo stesso medico a far male al paziente 5:35 //

io parlerò adesso della mia comprensione della nutrizione nel contesto di questo quadro molto complesso 5:42 //

vorrei cercare di fare una rassegna concettuale spiegando della spiegando perché alcuni pazienti affetti da fibrosi cistica hanno più rischio di altri di problemi nutritivi 6:2 //

questo è il tema 6:4 // alcuni bambini nascono e hanno un’ostruzione intestinale per ileo da meconio 6:11 // oppure sviluppano il problema che si vede in questa piccola bambina 6:17 // nell’Africa si tratta di kwashiorkor 6:21 // quindi una malnutrizione proteica 6:24 //

guardando gli arti inferiori le gambe vediamo che la bambina sembra ben nutrita ma non è affatto così perché vediamo che è gonfia per presenza di fluidi 6:36 // con una miglior nutrizione si sgonfiano gli arti 6:40 // questo fluido si disperde 6:43 // c’è una malnutrizione molto grave in questa bambina 6:45 //

sappiamo che altri bambini poi non hanno questo problema nella prima infanzia 6:51 //

non c’è screening diagnostico e talvolta la diagnosi si ha più tardi 6:58 //

ma sappiamo anche che le persone con fibrosi cistica possono essere diagnosticate per la prima volta addirittura in età adulta 7:7 //

la domanda quindi è come mai una persona con fibrosi cistica non ha non non dà segni diagnosticabili per molto tempo 7:17 //

la risposta è semplice 7:19 //

le persone hanno sempre avuto la malattia per quanto riguarda l’errore genetico ma le manifestazioni hanno avuto bisogno di più tempo per svilupparsi 7:29 //

questo è complessivamente il problema 7:31 //

l’'altro problema qual è 7:33 // l’'altro problema è che ci sono molteplici fattori che possono contribuire a- al quadro nutritivo 7:41 //

questa è la mia idea complessiva di come i vari fattori possono agire su ed impattare lo status nutritivo degli individui 7:51 //

questo si applica anche ad individui non affetti da fibrosi cistica 7:56 //

ma con le persone affette da fibrosi cistica i rischi sono maggiori 8:1 //

pertanto abbiamo delle cose esterne estranee al corpo che possono influire sulla presenza o meno di malnutrizione 8:9 // ci sono i fattori ambientali 8:11 //

negli Stati Uniti ad esempio gli individui provenienti dalle classi meno agiate le persone con un una certa mancanza di mezzi economici ad esempio sappiamo in base a dati statunitensi degli ultimi dieci anni che questi individui con fibrosi cistica provenienti da queste classi meno agiate hanno un decorso peggiore 8:38 //

hanno gli stessi errori genetici e le stesse mutazioni 8:42 //

quindi c’è spesso un problema di accesso alle cure sanitarie 8:47 // almeno negli Stati Uniti forse non in Italia 8:49 //

in Italia non è così ma negli Stati Uniti la provenienza sociale ha un grosso impatto sulla qualità delle prestazioni sanitarie 8:58 //

noi abbiamo imparato molto sulla fibrosi cistica negli ultimi trenta quarant'anni 9:3 // questo è stato vantaggioso perché sappiamo che le persone sopravvivono meglio con questa malattia e continuano a sopravvivere meglio 9:11 //

a mio avviso questo è dovuto in gran parte a fattori nutritivi 9:15 //

vorrei evidenziare una cosa 9:19 // ed è che abbiamo sbagliato in passato 9:22 // la professoressa Giunta </Iunta/> ha già illustrato questo concetto 9:27 //

ma all’interno del corpo ci sono errori a livello del gene CFTR e sentiremo in seguito che possono essere lievi o gravi 9:37 //

e anche questo può influire sullo status nutritivo perché c’è una correlazione molto stretta 9:43 //

ho già detto che ci sono altri fattori genetici che possono anch’essi influire sullo status nutritivo negli individui 9:50 //

adesso di cosa parleremo in primo luogo 9:55 // in primo luogo cercherò su basi storiche di spiegare le brutte notizie le cose che sono andate storte negli anni 10:4 //

e questo è esattamente ciò che diceva la professoressa Giunta all’inizio 10:11 //

negli anni sessanta e negli anni ottanta i medici ritenevano che il modo migliore di trattare la fibrosi cistica consistesse nel controllo della sintomatologia 10:21 //

cioè se le persone mangiano molto sviluppano sintomi per effetti di una cattiva digestione 10:28 //

la dottoressa Moran pure spiegava prima che si può controllare in questo modo la glicemia non la dieta 10:35 //

quindi all’epoca la tendenza era di somministrare diete povere di grassi per ridurre i problemi digestivi 10:43 //

e come risultato di questo atteggiamento molti bambini in tutto il mondo erano malnutriti 10:50 //

erano di bassa statura rispetto all’età 10:53 //

e poi all’epoca nella maggior parte dei paesi del mondo c’era una sopravvivenza mediana nella fibrosi cistica 11:3 // quindi l’aspettativa di vita per metà degli individui affetti dalla malattia e si trattava di un’età sotto i vent’anni 11:15 //

mentre adesso abbiamo superato la soglia dei trent’anni 11:18 //

molti medici pensano che questo fosse o pensavano che questo fosse insito nella malattia 11:24 //

non riconoscevano di sbagliare loro 11:27 //

quindi somministravano delle diete che non erano accettabili non erano stimolanti non erano appetitose 11:34 //

e se viene somministrato una dieta che non piace allora il paziente chiaramente è restia ad assumere questa dieta 11:45 //

Crozier che dirigeva la clinica di Toronto negli anni settanta ha pensato che fosse necessario cambiare idea // che fosse necessario aumentare la dieta in presenza di fibrosi cistica perché c’erano maggiori perdite e in tal modo si sarebbe riusciti a compensare le perdite intestinali 12:5 //

in realtà noi parliamo di diete ad alta energia e ricche di grassi 12:15 // ma se consideriamo ciò che necessita ciò che è necessario nella fibrosi cistica normalmente le persone hanno una dieta molto equilibrata che è abbastanza simile alla dieta di persone senza fibrosi cistica 12:29 //

forse con un apporto energetico leggermente più elevato 12:35 // ne parlerò in seguito 12:36 //

ma ciò che era sorprendente all’epoca per tutto il mondo e anche qui la professoressa Giunta ne ha parlato era questo fatto 12:43 //

qui è uno schema della crescita e mostra i cosiddetti percentili per quanto riguarda l’altezza e il peso per le femmine e per i maschi 12:55 //

un percentile significa dove ci si colloca rispetto alla media 13:1 //

il cinquantesimo percentile è la media 13:4 //

il centesimo è molto sopra la media e il terzo percentile è all’'estremità bassa della scala 13:12 //

ci piace vedere una curva a campana che rappresenta la popolazione normale 13:18 //

e come vedete per le femmine l’altezza a Toronto è abbastanza normale 13:24 //

il peso un po’ meno 13:25 //

vedete che c’è uno spostamento verso sinistra 13:28 //

mentre nei maschi vediamo che la distribuzione è abbastanza uniforme 13:32 //

posso dirvi che se io mostrassi gli stessi dati per altre cliniche a livello mondiale queste colonne si troverebbero spostate a sinistra 13:45 //

quindi ci sarebbero persone malnutrite mentre le persone ben nutrite a parte nella parte destra del grafico sarebbero meno numerose 13:54 //

e sorprendeva il fatto in passato che le persone con fibrosi cistica avessero un decorso così buono 14:1 //

ma all'’epoca era molto importante riconoscere questo anche se noi se a noi adesso sembra banale 14:6 //

poi varie fondazioni nelle varie nazioni hanno commentato questo fatto trasmettendo il messaggio che non dovremmo accettare l’insuccesso nutritivo nella fibrosi cistica 14:20 //

è nostro dovere e responsabilità far sì che ci sia un sostegno alla crescita normale in pazienti affetti da fibrosi cistica 14:28 //

la verità qual è 14:29 // per molti motivi di cui parlerò fra poco in molte persone può essere un problema molto difficile impegnativo ma dovrebbe essere il nostro obiettivo 14:38 //

ora cosa vi mostrerò 14:42 // vi mostrerò dei dati provenienti dal registro che riguarda tutta la popolazione statunitense degli affetti da fibrosi cistica per l’anno ottantasei 14:53 //

un grafico un po'’ diverso rispetto a a quello precedente 14:56 //

sull’'asse verticale vediamo i percentili quindi la media in confronto ad altri valori 15:4 //

si dovrebbe andare da zero fino a cento 15:6 //

ma qui abbiamo solo la parte centrale da sedici a quarantasei 15:10 //

e qui c’è l’età dei pazienti 15:12 //

pertanto la il percentile medio alla nascita per quanto riguarda il peso negli Stati Uniti per pazienti affetti da fibrosi cistica si colloca al ventottesimo percentile quindi bassissimo 15:24 //

per quanto riguarda il peso è molto basso 15:28 //

e vedete che c’era un miglioramento con l’avanzare dell’età perché si faceva la diagnosi e quindi c’era una appropriata nutrizione ma qui parliamo dell'’ottantasei 15:40 //

dopodiché vediamo che c’è una flessione dello status nutritivo fino all’età di undici anni 15:46 //

e poi dopo l’età di sedici anni l’altezza migliora e lo stesso dicasi del peso 15:52 // anche se ci piace vedere l’altezza e il peso alla stessa configurazione 15:58 //

quindi un basso peso con un’altezza elevata significa una mancanza di peso rispetto all’altezza 16:5 //

perché succedeva questo 16:8 //

che c’era quindi una flessione e poi un guadagno ponderale 16:13 //

era perché le persone a sedici o diciassette anni improvvisamente cominciavano ad acquisire peso 16:18 //

no // non era così // la risposta è negativa 16:21 //

qui sono dati che riguardano una sezione che riguardano un campione numeroso e prendiamo una fotografia uno scatto ad un momento nel tempo 16:30 //

e questo rappresenta una mortalità degli individui affetti da fibrosi cistica in età precoce 16:39 //

trattandosi di pazienti qui poi che sono i cosiddetti sopravvissuti 16:45 //

quindi questi pazienti sono sopravvissuti in parte perché hanno una buona nutrizione 16:50 // è per questo motivo che c’è questa curva a campana 16:53 //

bene allora vediamo cosa succede invece ai pazienti con fibrosi cistica nello stesso paesi negli Stati Uniti dopo quindici anni 17:2 //

quindi qui parliamo di metà degli anni ottanta 17:4 //

dopo i commenti di Doug Crozier a Toronto sulla necessità di una buona dieta 17:10 //

ma ci sono voluti molti anni affinché gli operatori delle diverse cliniche a livello mondiale assimilassero questo messaggio 17:18 //

qui vediamo i percentili dell’altezza e del peso separati sempre in funzione dell’'età 17:25 //

in verde notiamo i dati dell'’ottantasei per quanto riguarda il il l’altezza 17:31 // e poi in giallo vediamo i dati dell’ottantasei per il peso 17:36 //

in b- bianco invece vediamo l’entità del miglioramento dei pazienti dopo quindici anni 17:44 //
io metto in evidenza un fatto qui 17:48 //

la media è ancora qui 17:50 //

il cinquantesimo percentile è qui 17:53 //

quindi mediamente prendendo la media per ciascuna età dovrebbe essere a quest’'altezza 17:59 //

vediamo che anche all’epoca dopo quindici anni le persone negli Stati Uniti hanno una statura bassa e hanno un blocco della crescita e anche il peso è insufficiente 18:13 // ma il miglioramento più spiccato negli quindici anni inte- intercorsi consiste appunto in un guadagno ponderale 18:21 // questo è un cambiamento significativo che si è verificato in questi anni 18:26 //

quasi sicuramente per un cambiamento della prassi del protocollo di gestione e di educazione degli individui con fibrosi cistica 18:35 //

tuttavia si vede che non siamo ancora tornati a un lavoro a un valore normale 18:40 //

vediamo un cenno anche di un effetto sopravvivenza 18:45 //

quindi c’è una flessione e un successivo aumento 18:48 //

gli individui a destra sono diversi perché sono sopravvissuti così a lungo per effetto di una miglior nutrizione 18:55 //

durante questi anni cos’è successo durante la sopravvivenza mediana 19:0 // cioè l’età alla quale il cinquanta per cento degli individui sopravvive mentre l’altro cin- cinquanta per cento è deceduto 19:10 //

nell’'ottantasei per i maschi e per le femmine la sopravvivenza era pari a ventisette anni negli Stati unili- Uniti 19:18 //

nel duemilauno questo valore era cresciuto fino a trentaquattro anni penso 19:24 //

quindi c’era un miglioramento molto spiccato eclatante nella sopravvivenza mediana ma c’è una differenza tra maschi e femmine 19:32 //

le femmine per molti disturbi vanno meglio hanno un decorso migliore rispetto al maschio ma nella fibrosi </fobosi/> cistica non è così 19:42 //

e sappiamo che in realtà le femmine hanno il problema maggiore con il peso 19:48 // quindi le due cose sembrano essere correlate l’una con l’altra 19:52 //

io tenderei a sostenere anche se non posso dimostrarlo che il fattore unico a livello storico più importante ai fini del miglioramento della sopravvivenza nella fibrosi </fobrosi/> cistica consiste nell’atteggiamento mutato rispetto alla nutrizione 20:7 //

detto ciò può continuare ad essere così 20:11 //

cioè se noi continuiamo a migliorare sempre più la nutrizione questo si tradurrà necessariamente in una continuazione del miglioramento della sopravvivenza 20:23 //

a mio avviso purtroppo non credo che sia del tutto così 20:28 //

perché ritengo che in parte il il miglioramento sia avvenuto per un cambiamento della pratica medica piuttosto che per un cambiamento veramente profondo 20:39 //

ma la nutrizione è importante 20:42 // non è con questo che possiamo negare la sua importanza //

è importantissima 20:46 //

adesso mi sposto da questo sguardo storico e cerco di parlare un po’ dei vari fattori che possono contribuire alla malnutrizione negli individui affetti da fibrosi cistica 20:60 //

prima di dire questo prima di entrare nel merito penso che sia molto importante dire una cosa ai genitori e ai pazienti qui presenti 21:10 //

a mio avviso e a parere anche di molti esperti di fibrosi cistica la maggior parte delle persone con fibrosi cistica va molto bene dal punto di vista nutritivo 21:21 //

io cercherò comunque di estrapolare qui il fatto che bisogna individuare determinati fattori di rischio e bisogna vedere che cosa potrebbe contribuire alla malnutrizione 21:33 //

la dottoressa Moran ha detto stamane che il diabete correlato alla FC può contribuire alla malnutrizione 21:42 //

non solo quando la persona ha il diabete conclamato bensì anche potenzialmente nella fase pre-diabete 21:51 //

ciò è correttissimo è verissimo 21:54 // è un aspetto molto importante 21:58 // è un tema- una tematica molto importante 21:60 //

comunque il quadro non è così semplice è più complesso 22:4 //

perché perché perché le persone perdano peso bisogna entrare nella cosiddetta carenza energetica 22:11 //

bisogna pensare all’energia che entra nel corpo e bisogna pensare che consente di mantenere il peso e di crescere e di avere una vita normale e permette al bambino di scorrazzare dappertutto 22:26 //

se c’è carenza energetica invece non c’è abbastanza energia a tal fine quindi ci può essere peso in diminuzione oppure un blocco della crescita per un bambino 22:37 //

nella fibrosi cistica io penso ad esempio a come quest’evenienza della carenza energetica possa essere concepita in tre modi 22:49 //

il primo modo è che è possibile che chi ha la fibrosi cistica abbia bisogno di più energia perché c’è maggior dispersione dispendio di energia 22:60 //

viene bruciata più energia 23:1 //

alcuni medici sostengono che la presenza della mutazione del gene della FC </FG/> FC provochi appunto una perdita di energia 23:14 //

ne parlerò 23:15 //

e poi parlerò anche il fatto del fatto che si tratti a mio avviso di un cerchio vizioso 23:22 //

cosa intendo per questo 23:24 // purtroppo con il peggiorare della patologia polmonare si brucia più energia e quindi il fabbisogno energetico aumenta 23:31 //

ne parlerò in seguito 23:32 //

l’aspetto più evidente è questo 23:35 // bene in genere con la fibrosi cistica c’è anche un problema con il pancreas nella sua funzionalità digestiva non tanto nella funzionalità endocrina o che riguarda l’insulina 23:50 //

quindi c’è perdita di proteine di grassi di carboidrati a livello intestinale 23:55 //

c’è un mancato assorbimento con maggiori perdite e questo a suo volta provoca un deficit energetico 24:2 //

questo è vero ma non è l’unico problema 24:6 //

e poi a destra vediamo che ci sono molteplici fattori e ne ho illustrato uno solo che era un motivo storico che spiegano il motivo perché una persona non ha una dieta equilibrata 24:22 //

enfatizzo di nuovo quanto detto dalla collega stamattina 24:25 // è importantissimo mantenere ciò che riteniamo come una dieta molto equilibrata in presenza di fibrosi cistica 24:34 //

comunque parleremo anche di altri fattori dopo 24:36 //

adesso passiamo innanzitutto alla considerazione dell’aumento del fabbisogno 24:42 //

qui vediamo uno studio che è stato eseguito nei primi anni novanta da parte di un gruppo in Irlanda del nord a Belfast 24:55 //

vediamo molti dati molte statistiche comunque io cercherò di evidenziare gli aspetti più rilevanti fra un attimo 25:2 // hanno guardato comunque questi studiosi pazienti con fibrosi cistica 25:7 //

trentuno avevano il delta F cinquecento otto su entrambi i cromosomi 25:13 //

ventinove ce l’avevano su un solo cromosoma e un’altra mutazione non individuata sull'altro cromosoma mentre altri diciotto avevamo su entrambi i cromosomi mutazioni non individuate 25:27 //

e poi si guardava l’entità della bruciatura di energia in questi tre gruppi 25:34 //

questo si chiama resting energy expenditure quindi dispendio energetico a riposo che permette di misurare l’entità del consumo di energia a riposo quando si è sdraiati 25:45 // non quando si corre in giro 25:47 //

vediamo che il cento per cento è un valore normale 25:51 //

guardando questo gruppo siamo a un livello di poco superiore 25:55 //

qui è un livello un poco più elevato e mentre qui siamo a quota centoventuno quindi si brucia un centoventi un centoventi per cento di energia rispetto all’'altro gruppo 26:5 // un venti per cento in più 26:7 //

la conclusione qual è 26:8 // che il delta cinquecento otto non è un fatto positivo perché comporta un maggior dispendio di energia ma in realtà c’è un problema di questo studio 26:18 //

e il problema qual è 26:19 // il problema si trova qui 26:21 //

anche se c’erano maschi e femmine con nutrizione normale la patologia polmonare in questo gruppo era normale 26:33 //

questo è un una misurazione un parametro della polmona- della funzionalità polmonare il FEV uno 26:41 // qui è normale a destra mentre a sinistra c’era una patologia polmonare molto grave 26:47 //

quindi era un confronto tra mele e arance 26:49 //

all’'epoca più o meno noi a Toronto abbiamo fatto uno studio simile 26:56 //

anche in questo studio noi abbiamo scomposto i pazienti in un braccio cinquecento otto cinquecento otto con insufficienza pancreatica 27:6 //

con cinquecento otto ed altro sempre con insufficienza 27:9 //

e poi in un altro gruppo cinquecento otto e altra mutazione con sufficienza pancreatica 27:15 //

sempre con nutrizione normale ma abbiamo visto che non vi era differenza a livello del dispendio energetico la bruciatura di energia nei tre gruppi 27:23 //

il motivo qual era 27:26 // perché c’era sempre una funzionalità polmonare normale 27:29 //

il che significa che in realtà non c’era una bruciatura di energia per effetto dell’infiammazione polmonare 27:36 //

guardando i pazienti con fibrosi cistica e guardando tutti i pazienti in questo grafico vediamo che c’è sempre stata una nutrizione normale all’epoca di questo studio 27:47 // e notate che man mano che peggiora la patologia polmonare man mano che diminuiscono i numeri l’entità del dispendio energetico aumenta 27:58 //

e ciò significa che evidentemente gli individui purtroppo con una patologia polmonare avanzata hanno un fabbisogno energetico superiore 28:8 //

è una specie di circolo di cerchio vizioso di circolo vizioso che fa sì che la malnutrizione contribuisca alla patologia per- polmonare la quale poi a sua volta contribuirà ulteriormente alla malnutrizione 28:21 //

qui ci sono altri dati che suggeriscono che l’infiammazione influisca sulla nutrizione 28:27 //

questo è uno studio pubblicato nel New England Journal 28:31 // è uno studio il primo a considerare la tobramicina inalata // la cosiddetta TOBI negli Stati Uniti 28:39 //

c’'è un’osservazione interessante 28:41 //

qual è 28:41 // che in questo gruppo si è considerata la crescita cioè l’'entità dell'’accrescimento ponderale nel tempo 28:50 //

qui vediamo il momento dell’avviamento del trattamento con tobramicina 28:56 //

in azzurro vediamo l’entità del guadagno ponderale nel tempo prima dell’inizio della terapia 29:3 //

se guardiamo questa curva sembra destinata ad aumentare così 29:8 //

ma dopo l’inizio dell’antibiotico vediamo che c’è un aumento velocizzato 29:12 //

quindi voglio dimostrare con questo che dopo l’introduzione della tobramicina non c’era cambiamento di dieta 29:20 //

gli individui con fibrosi cistica assumevano questo farmaco ma hanno avuto un aumento ponderale più veloce 29:27 //

misurando il dispendio energetico in questo pazienti </pezienti/> si sarebbe visto una si sarebbe visto una diminuzione 29:36 //

c’era meno dispendio energetico meno dispersione per la minor presenza di infiammazione polmonare 29:42 //

quindi anche questo sottolinea l’esistenza di una correlazione del genere 29:46 //

passando alla parte centrale del grafico parliamo adesso un po’ del pancreas esocrino 29:53 //

la dottoressa Moran ha parlato in maniera molto elegante stamane </sta_mane/> dell’'aspetto endocrino 30:1 // quindi io ne parlerò poco perché lei ha già fatto un ottimo lavoro ma parlerò adesso della porzione digestiva del pancreas 30:10 //

teoricamente se una persona ha una insufficienza pancreatica anche con terapia enzimatica forse non ci sarà una digestione normale 30:20 // ne parlerò fra un attimo in maniera più approfondita 30:23 //

la dottoressa stamattina ha parlato della insufficienza pancreatica e della sufficienza pancreatica 30:30 //

vorrei chiarire il significato di questi termini perché sembra che ci sia una certa confusione 30:36 //

l’'insufficienza la PI significa che quando si assume il cibo una percentuale maggiore del cibo non verrà digerita e quindi emergerà nella fece o a livello intestinale ci sarà l’espulsione intestinale 30:55 //

il pancreas quindi non secerne enzimi digestivi sufficienti 31:1 //

poi nel diabete quando c’è una insulina insufficiente per lo stesso motivo aumenta la glicemia 31:8 //

bisogna perdere circa il novantotto per cento del pancreas prima di avvertire un problema 31:15 //

in realtà la sufficienza pancreatica non consiste in un pancreas normale ma c’è abbastanza funzione pancreatica e sufficiente ai fini che non ci siano problemi digestivi //

e quindi non servono gli enzimi 31:32 //

ma il pancreas esocrino </exocrino/> potrebbe essere limitato 31:37 //

la dottoressa Moran ha detto che i livelli insulinici si riducono in questi pazienti ma non così tanto 31:44 //

il pancreas spesso è danneggiato in presenza di sufficienza pancreatica per quanto riguarda gli aspetti digestivi 31:51 //

ma sappiamo altresì che se torniamo indietro per guardare le mutazioni nel quadro del gene della fibrosi della fibrosi cistica ora sono più di milletrecento le mutazioni individuate in questo gene 32:8 //

ma se cerchiamo di vedere cosa significa la presenza di questa o di questa mutazione se ci sia una differenza rispetto a chi ha un’altra mutazione sarà difficile fare tutti i confronti possibili tra queste mutazioni che sono ben milletrecento 32:26 //

gli studiosi hanno cercato quindi di raggruppare le varie mutazioni in classi o gruppi di mutazioni in base a ciò che noi riteniamo sia l’errore del gene o in base a ciò che veniamo che riteniamo che faccia o che non faccia quest’errore 32:45 //

una mutazione di classe uno fondamentalmente non trascrive dal gene verso l’RNA messaggero quindi non fa una proteina 32:56 //

nella classe due come ad esempio il delta F cinquecento otto la proteina FC viene elaborata ma poi si disgrega nella cellula e non arriva fino in superficie 33:8 //

nella classe tre la proteina viene elaborata //

arriva fino in superficie ma non funziona 33:17 //

quindi ci aspettiamo in tali circostanze a prescindere dalla presenza di una mutazione di classe tre di classe uno o di tipo F cinquecento otto ci aspettiamo un effetto netto che è sempre uguale 33:33 //

in genere è così 33:34 //

c’'è una certa variabilità ma ciò che è importante capire è che la sufficienza pancreatica è il barometro migliore 33:42 //

se una persona eredita due mutazioni appartenenti alle classi uno due o tre c’'è una forte probabilità di una insufficienza pancreatica o al momento della diagnosi o entro i primi due anni di vita 33:55 //

che cosa significa 33:56 // significa che il pancreas viene distrutto prima della nascita 34:1 //

è molto importante capire che i danni avvengono in maniera grave durante la gestazione prima della nascita in utero 34:12 //

sappiamo che ci sono delle mutazioni che non funzionano che possono provocare un effetto grave sul pancreas 34:23 //

quindi questa è una fibrosi cistica classica 34:25 //

a destra invece vediamo un quadro diverso 34:28 // si tratta di mutazioni in cui la proteina arriva fino in superficie attraverso il canale del cloruro ma non funziona 34:39 // oppure non ci sono abbastanza proteine 34:42 //

quindi la quantità è insufficiente 34:44 //

ma c’è un certo funzionamento del cloruro in queste classi 34:51 // a livello pancreatico ciò conserva abbastanza funzione affinché non servano gli enzimi 34:57 //

fino all’età della sopravvivenza sembra che ci sia anche una conservazione del pancreas endocrino o comunque ci sono danni più limitati 35:7 //

c’è differenza comunque tra la fibrosi cistica cosiddetta classica la PI e la non classica 35:14 //

sì c’'è una certa differenza 35:15 //

c’è una differenza anche rilevante in quanto la maggior parte dei pazienti con fibrosi cistica ha questa forma classica 35:21 //

solo il dieci quindici per cento ha la forma non classica 35:24 //

sono i pazienti diagnosticati in età adulta perché non anno problemi digestivi 35:29 //

in queste persone c’è un rischio di sviluppo di blocco intestinale alla nascita con ileo da meconio 35:37 //

con una diagnosi vediamo che c’è una diagnosi più precoce nella cac- nel gruppo classico 35:46 //

qui c’è un rischio anche di malattia del fegato in casi limitati o in una piccola percentuale mentre addirittura rara nell’altro gruppo 35:56 //

qui c’è un rischio di sviluppo di infiammazione del pancreas cioè pancreatite perché c’è una certa funzionalità 36:3 //

qui invece no perché non c’è più pancreas dal punto di vista digestivo 36:8 //

ma più importante e la dottoressa Moran ha parlato di questo oggi è questo gruppo che è a rischio di diabete correlato alla fibrosi cistica e anche di malnutrizione e purtroppo come gruppo è questo gruppo che ha la patologia polmonare più grave 36:28 //

cosa intendo per questo 36:30 //

se noi guardiamo la sopravvivenza mediana in pazienti negli Stati Uniti che sono insufficienti rispetto a quelli che hanno la sufficienza pancreatica 36:41 //

vediamo che sono dati vecchi perché non ci sono più segnalazioni fatte così 36:46 //

ma vediamo che la sopravvivenza mediana nei cinque anni dal novanta al novantacinque era pari a trent'anni negli Stati Uniti con insufficienza pancreatica contro cinquantadue nell’altro gruppo 36:58 //

in realtà non è così semplice 37:4 //

e questo lucido illustra che non è l’unico fattore 37:11 // non è l’'unica caratteristica 37:12 //

questo è una diapositiva di difficile comprensione apparentemente ma in realtà è molto semplice 37:18 //

è una misurazione molto semplice della funzionalità polmonare il FEV uno 37:23 //

questo è normale questo è grave 37:25 //

poi l’'età del paziente da zero fino a sessanta anni 37:28 //

i puntini blu rappresentano gli individui che hanno una sufficienza pancreatica 37:36 //

in rosso invece vediamo i pazienti con insufficienza pancreatica 37:41 //

ora che cosa vediamo qui 37:44 //

vediamo che io vedo un caos // un pasticcio 37:50 //

cosa intendo per questo 37:52 // c’è una dispersione molto ampia di gravità della patologia polmonare alla stessa età 37:58 //

prendiamo età quindici anni 37:60 // ci sono pazienti con una patologia polmonare grave e altri con una forma più lieve 38:5 //

se io vi mostrassi pazienti omozigoti per cinquecento otto con lo stesso genotipo vedremmo lo stesso quadro 38:15 //

perché vi mostro questo 38:17 // è perché questi sono dei gemelli identici e anche tra gemelli c’e una differenza per quanto riguarda la severità della patologia polmonare 38:27 //

perché parlo degli aspetti polmonari 38:30 //

ne parlo perché c’è una stretta correlazione tra la nutrizione o la malnutrizione e la patologia polmonare 38:37 // quindi si con- vanno in sinergia 38:39 //

quindi bisogna tener presente che non tutti i pazienti sono uguali 38:44 //

ma se guardiamo i pazienti affetti da una mutazione lieve complessivamente la funzionalità polmonare è più elevata rispetto ai pazienti con la mutazione più grave 38:54 // ma c’è una sovrapposizione molto consistente quindi non si può generalizzare </generalizzarli/> al riguardo rispetto al individuo con fibrosi cistica 39:4 //

che cosa significa tutto questo 39:6 // significa che il genotipo di base cioè il tipo di mutazione che ereditiamo ha un certo effetto ma ci sono molti altri effetti 39:17 //

gli altri effetti sono che c’è un modificatore genetico e poi ci sono anche dei fattori ambientali ad esempio l’infezione da pseudomonas in età precoce piuttosto che in età avanzata 39:33 // e anche questo può influire sul decorso sull’'esito 39:36 //

è interessante notare qui che mettendo a confronto diversi individui vediamo qui dei dati pubblicati da Mike Nolls come autore principale nel New England Journal of Medicine nell'ottobre 39:50 // e Nolls e collaboratori hanno preso tutti i pazienti omozigoti per cinquecento otto 39:55 //

quindi c’'era sempre lo stesso genotipo 39:58 //

e egli ha individuato degli individui con parametri polmonari FEV uno con ciascuna riga che rappresenta una persona e vediamo che c’erano delle curve azzurre e rosse 40:12 //

e quindi Nolls notava la velocità di peggioramento della funzionalità polmonare individuando così un sottogruppo di individui con polm- malattia polmonare grave rispetto a pazienti con malattia più lieve a livello polmonare 40:30 //

quindi la pendenza qui è più dolce rispetto alla pendenza disastrosa in rosso 40:34 //

se noi prevediamo una flessione fino a zero avverrà in età più precoce in rosso rispetto a quanto accade nelle curve azzurre 40:44 //

quindi c’'è una separazione a seconda dell’entità dell’intensità della patologia polmonare 40:49 //

questi pazienti generalmente tendono ad essere malnutriti in misura maggiore rispetto agli altri 40:56 //

significa che il problema polmonare sia dovuto alla malnutrizione 41:2 //

non è così semplice 41:4 // è un circolo vizioso 41:5 //

ma Nolls cercava qui dei geni modificatori 41:11 // ha esaminato vari geni segnalati nella letteratura individuandone due soltanto a livello di alterazione di polimorfismi </polimorfoismi/> nello stesso gene TGF beta uno e vedendo qui una correlazione apparentemente forte con la patologia polmonare 41:32 //

più persone quindi in questo gruppo portavano mutazioni o polimorfismi nel gene menzionato rispetto all’altro gruppo quindi era un solo fattore rispetto a molti altri che potevano contribuire alla gravità della malattia 41:51 //

che cosa significa 41:52 //

significa che bisogna vedere il paziente nel suo complesso //

bisogna vedere cosa accade al paziente per capire poi che cosa accade a livello nutritivo 42:0 //

ho detto anche che se c’è una insufficienza pancreatica c’è maggior rischio di malnutrizione 42:7 //

quindi la domanda qual è 42:9 // c’è una insufficienza pancreatica come risultato di un errore nel gene della fibrosi cistica 42:18 //

correggendo questa insufficienza con enzimi facciamo sì che ci sia una inversione nella risoluzione del problema del blocco della crescita 42:31 //

la risposta semplice è no 42:33 //

l’'equazione non è così semplice 42:36 //

ho già accennato al fatto che ci sono molti motivi per questo 42:40 //

ma se noi verifichiamo gli individui alla nascita e misuriamo l’entità della perdita di grassi nelle feci un individuo perderà pochissimi grassi o lipidi 42:57 //

le perdite di lipidi rappresenteranno una percentuale dell’assunzione di cibi 43:3 // potrebbe essere una bassa percentuale il dieci per cento 43:6 //

mentre in altri casi andiamo fino al settanta ottanta per cento di steatorrea senza assorbimento 43:11 //

anche qui questi individui evidentemente sono a rischio più elevato di malnutrizione per l’entità di queste perdite intestinali rispetto agli individui che si collocano a sinistra ma la media si colloca intorno al trenta cinquanta per cento